Artículos

Pie plano valgo

El termino de  pie   plano  valgo  describe  a la  alteración deforme tridimencional , caracterizada  por la mala  alineación de las  articulaciones que forman  el retropié, el  imbalance entre  evertores  e  invertores  que  traen como consecuencia  deformidades  oseas residuales  que traen como consecuencia  alteraciones  en el  eje mecánico,  alteraciones  de  la  marcha,  callosidades,  dolor, ulceraciones e  imposibilidad de  adaptación   al  calzado.

El método  diagnóstico  del  pie  plano es  básicamente  clínico  ya que  consta de  una serie de  características únicas de  esta patología,  el interrogatorio  y  el examen  físico  siguen siendo importantes en el manejo y  clasificación del  pie plan(dolor,  pie quebrado,  mediciones  radiográficas,  laboratorio  de marcha).

Entre las  radiografías  más  importantes están de frente y perfil  con apoyo  ya que el  pie  debe  tomarse  las radiografías  en  posición funcional  osea  con carga ya que un pie  plano  flexible  sin cargas no denota  deformidad.  Entre  los diferentes  ángulos a  medir  en la  radiografía está el ángulo  calcáneo  piso,  ángulo de Meari,  ángulo  calcáneo  astragalino,  el ángulo de cobertura de la cabeza del astrágalo y el escafoides.

Diferentes tipos de  procedimientos se  han  planteado para  resolución  de estas deformidades  con  cambios  y  nuevos  métodos de  manejo  el  objetivo de este  estudio es  resumir  la  evolución  de  los  diferentes  métodos de  manejo del  pie plano  valgo  flexible  en el  pasar de los años.

Para  poder  plantear  este objetivo  debemos  encerrar  las deformidades  por  los diferentes tipos de  corrección  quirúrgica  siendo  las  mas conocidas :

-corrección de partes  blandas.

-osteotomia.

-artrorisis.

-artrodesis  extraarticular.

-triple artodesis.

Cirugías de  partes blandas:

Entre los múltiples recursos  de los  cuales  contamos  en  la cirugía correctora del pie,  los procedimientos a partes blandas  son unos de los que mas  variedad  encontramos  y que con el advenimiento de  los estudios y monitoreo de los  pacientes   con el recurso   del  laboratorio de marcha  ha tomado  un giro  y una orientación  importante;  entre   los diferente procedimientos  podemos  mencionar:

Elongación por deslizamiento del  tendón de  Aquiles:

Procedimiento  este descrito por White  en  1943 ; destinado  a corregir  una contractura miotatica del triceps  sural  y  asi alcance un  arco  de  dorsi flexion  pasiva  del tobillo ayuda a establecer  una nueva relación  tensión-longitud (curva de Blix).

Produce  control  voluntario  y potencia  del  músculo tibial anterior.

Su indicación  es en   equinismo del  pie con marcha  en tercera  mecedora,  ósea,  pacientes  con capacidad  para deambular.

Elongacion de los gemelos con la  técnica  Bulpius:

Bulpius  y Stofer  fueron los primeros  en publicar trabajos  sobre  la elongación  de  la fascia de los  gemelos y su  indicación era  para ostecondritis  disecante  con desprendimiento. El procedimiento  no es mas  que  hacer una incisión en V invertida   por la  fascia de los gemelos  o dos de las separadas a  3 cms.

Técnica de  Baker:  acuñado  por este  en 1954 donde  hacia  una  incisión en  U invertida  a manera de  lengüeta  en la  mitad central de  la aponeurosis  de los gemelos  se  liberan del tendón de Aquiles  en la  unión  miotendinosa  y se realiza  flexion  dorsal de 5 a 10 grados para desgarrar las fibras seccionadas  y s sutura los  bordes de la  sección desgarrada si la deformidad del  equino no se ha corregido  se  puede seccionar  la aponeurosis central del sóleo.

Avance  anterior  del tendón de Aquiles para corrección de la deformidad del equino  espástico:

Técnica descrita  por Murphy  en 1974  la cual  su principio  básico  es  des inserción del  tendón de aquiles de su punto de  inserción  en la tuberosidad  posterior  del calcáneo y se  transfiere al dorso de  dicho  hueso  inmediatamente  por detrás de la articulación subastragalina asi se acorta el  brazo de palanca  y se debilita el tríceps  sural sin cambiar su longitud en reposo.

Elongamiento   músculo tendinoso por deslizamiento  fraccionado del tendón  del tibial  posterior:

Para deformidades  de  varo  del  retropié  y el mesopie  por espasticidad  y contractura del  tibial posterior .consiste  dos  incisiones  muy  hacia arriba donde las  fibras musculares  terminan en tendón  obligando  a   llevar  el pie  en  valgo.

Transposición  del extensor  largo  del primer  dedo  por  el tendón del tibial  anterior y acortamiento del  músculo  tibial anterior : descrita  por Thoen  1966.

Se  indica  en  pacientes con incapacidad de  control voluntario  del tibial anterior por  contracción del extensor largo del dedo  grueso  y consiste  en  hacer unión  miotendinoa del extensor  del  1er dedo  en el  tibial  anterior  por tres ojales  hechos  en el  mismo  y se plica la  capsula de la  inserción del  tibial anterior  para acortarlo.

Elongacion  fraccionada de los peroneos  en su  unió musculotendinosa:(chuinad, Peterson  1963)

En deformidades leves o moderadas  en valgo  retropié  y  mesopie en  apoyo bipodal por espastcidad  con contractura de los  peróneos.   El procedimiento consiste  en  una  incisión  longitudinal  en el tercio posterior del a pierna  se  identifican  los peroneos  y se seccionan dos cortes  paralelos  parciales luego se le da  inversión alpie  para producir  desplazamiento de los  segmentos  hemiseccionados.

Tranferencia  anterior del tendón peroneo  lateral largo a la base del segundo  metatarsiano:

Técnica de de green  aplicada desde  1957 utilzada  para  pacientes con espasticidad  y parálisis en  dorsiflexión  del pie.

Este procedimiento consiste en una técnica sencilla  en la que  se  desicerta  de la  base del 5to metartarso  y se transfiere a la base  2do  metarsiano  lo mas distal posible.

Transferencia tabial anterior  por la  membrana interósea  procedimiento de  Green  1957  , utilizado para  pacientes con marcha pendular  y  deficiencia  de los  dorsiflexores .El procedimiento consiste  en  desinsertar el tendontibial  posterior  de su  insercion disal y se retrae  por una insicion hecha   proximal  ala  tibia y se  tracciona  este  filete tendinoso que s eproduce se  transfiere  por la membrana interósea por el  compartimiento  posterior  al anterior  de la  tibia  y se fija en la base  del 2do metarsiano .

Artrodesis:

Artrodesis  extrarticular  de la subastragalina  (técnica de  Grice  1952)

Indicada en deformidades  intensas en valgo del retropié  con astragalo oblicuo o vertical, esteprocedimiento  tiene como objetivo  corregir  la deformidad  en valgo del retropié  y restaurar la altural del arco longitudinal.

El procedimiento  consiste en  hacer una incisión sobre  la  subastragalina   y se  identifica la misma se manipula el pie  en posición a  equino e  inversión  de  modo que el calcáneo rote  de su posicion normal  detrás del astrágalo  y se corrija la deformidad  del  valgo se coloca  el injerto en el seno del  tarso paralelo al eje del tobillo y se  artrodesa  la  subastragalina.

La  ventaja de las  artrodesis  extraarticulares  es qu infieren muy poco en el desarrollo del pie  pero  entre las desventajas  y en especial de esta técnica  es que produce pedida de la movilidad  del retropié  medial dificultando la marcha  en terreno desigual .

Estabilización de  la  articulación  subastagalina  por artrodesis  con grapas  (método de  Crawford 1990)

Su  función  principal es  corrección del astrágalo vertical  flexible  en niños  con PCI y consiste  en una   insición de Cincinnati  normal buscando el seno del tarso  en su  techo  y se procede a realizar

La maniobra de  reducción  y se  coloca  una  grapa  en la astrágalo  calcáneo cruzando el seno del tarso .

Artrodesis triple:

Su objetivo es la  fusión del  articulación subastagalina consiguiendo estabilidad lateral del retropié el primero en describir esta  técnica fue  Ryerson en 1923 y cosistia en la fusión de la subastragalina, calcáneo cuboidea y escafoidoastragalina.

Los requisitos para este procedimiento  es que sea  un pie  con madurez esquelética 10 a 12  años se extraen todas las carillas articulares de las  articulaciones ya  mencionadas  y se  hacen los cortes de acuerdo el grado de corrección en los  diferentes planos .

Artrodesis triple  con injerto incrustado  técnica de  Williams y  Menelaus.

Se  abren las cápsulas de las  articulaciones calcáneo cuboidea astrágalo escafoidea  y subastagalina  y se hacen  las osteotomías en los diferentes planos articulares  se toma óseo  tricortical  y se coloca  el triángulo de  hueso   en caso  varo, valgo o cavo excesivo  donde se requiera  la corrección .

Osteotomía de  Dwyer:   descrita de Dwyer  en 1963 y utilizada  para  varo del  retropié. Se realiza a  base de una incisión   cutánea  en la línea media de la  prominencia posterior del  talon  sigue los pliegues  del pie  y  llega  al borde anterior de la  inserción del tendón de Aquiles la osteotoma cosiste  en realizar  un corte   a  nivel del calcáneo  exactamente  por debajo del  tendón del flexor largo del 1er dedo se deja  intacta  la  corteza lateral del calcáneo pero las demás deben seccionarse del  todo  se medializa el calcáneo y se coloca  injerto  óseo para eliminar  el  varo .

Osteotomía  de  Mitchell: descrita  en 1977  consiste en  una línea de corte superior  se inclina hacia abajo y delante  no se  hace orificios de  barreno  en el tejido esponjoso  blando  el corte se  realiza  con un osteotomo amplio  y recto  y se  desplaza hacia atrás  y  arriba el fragmento posterior  y se  coloca  un clavo steinmann para  fijar la osteotomía .

Hoffer (1893): alargamiento del tendón de Aquiles

Wilson y Paterson: (1905) Coloco  el extensor  propio del  Hallux  dentro del canal  en el escafoides.

Muller: (1903) tranfirio  el tendón del tibial  anterior  al escafoides.

Artrorisis:

Es  escrita  por Grice para  corregir  el valgo del  talón en el pie  paralítico, produciendo un efecto de bloqueo articular del deslizamiento astragalino  este  modelo de  Grice   ha  ido evolucionando  y en nuestro medio actual  se  utilizan endortesis  de expansión  como  describe  Gianini  o la copa de A . Viladot en  luxación de la  astrágalo escafoidea  la  cuales  son reducible  manualmente.

Osteotomias del  calcáneo:

La  osteotomía medializadora del calcáneo  fue descrita por Kkoutsogiannis  en  1971, en pacientes con desordenes neuromusculares, los  cuales  son demasiados  jóvenes para  la triple artrodesis ; manteniendo el movimiento  normal de la  articulación  y  un a mejor función .

Alargamiento del  calcáneo:  técnica descrita  por Evans  1961 describió   al  pie plano valgo como  una deformidad  geométrica , es decir una disparidad  entre la  columna externa  e  interna.

Vincent  Mosca :  (1995) modifica  la  técnica de Evans  procedimiento  el  cual  obliga  ala  articulación  subtalar a tomar  una posición  mas distal  permitiendo la alineación de la columna medial del  pie .

La osteotomia es a nivel del  calcáneo  aproximada mente  10mm  anterior  ala  calcáneo cuboidea  buscando la subastragalina  paralelo a la  calcáneo cuboidea , se coloca injerto tricortical de  cresta  iliaca  con la  finalidad  de  alargar la  columna  externa del pie y  acortar la  interna.

De esta  forma  aumentamos  el complejo de  la  articulación  subastragalina  y astrágalo escafoidea.

Este procedimiento  evita  el tocar  las articulaciones  del pie  por lo  tanto mantiene función  y crecimiento del  mismo.

Osteotomía calcáneo  cuboidea  cuneana:

Esta técnica fue desarrollada  como respuesta a los problemas de  las  artrodesis.

Artrorisis:

Procedimiento  quirúrgico a  nivel subtalar destinado a corregir  el  valgo  del  retropié  por  medio  de la limitación  del movimiento .

Lelievre  fue  el  primero  en  utilizar esta  técnica a  base  de  grapas.

Artrodesis subtalar:

Técnica de Bataidor (1968) utilizo un  injerto de cortical de peroné  de  5cms  tomando del tercio  medio  del  mismo, subperiosticamente lo introdujo en la articulación subtalar.

En resumen el pie plano valgo flexible es una entidad la cual  ha pasado por una árdua evolución quirúrgica en el tiempo, lo importantes es poder tomar  y dejar cada una de ellas según la experiencia vivida por el cirujano apoyándose en la medicina basada en el  evidencia sin importar la técnica quirúrgica la mejor es la que  pasan la prueba del tiempo y traen resultados satisfactorios a nuestros pacientes.

Enlace: http://www.sdotregionalnorte.com.do/articulos_02.html